陝西西安2019年7月15日 /美通社/ -- 近年來，隨著人口老齡化加劇，包括房顫、腦卒中、高血壓和帕金森病在內(nèi)的多種心血管與神經(jīng)疾病在我國的發(fā)病率攀升，卒中更是一躍成為導(dǎo)致我國國民死亡的“頭號(hào)殺手” [1-4]。與高發(fā)病率相對(duì)的是低知曉率、低治療率與低控制率，心腦血管疾病管理現(xiàn)狀不容樂觀 [4]。
秉持“治心”與“護(hù)腦”需兼顧的理念，值此仲夏時(shí)節(jié)，萬木蔥郁，2019年7月6日，由勃林格殷格翰（Boehringer Ingelheim, BI）主辦的第四屆“達(dá)濟(jì)天下論壇”于鐫刻著華夏璀璨文明的十三朝古都 -- 西安市隆重揭幕。本屆論壇力樹全新高度，圍繞房顫抗凝治療變革、高血壓診治新方向、帕金森?。≒D）的非運(yùn)動(dòng)亞型及卒中康復(fù)德國模式等重點(diǎn)議題展開交流與探討，并對(duì)2019國際卒中大會(huì)/歐洲卒中組織大會(huì)（ISC/ESOC）的熱點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行速遞，竭力提供專業(yè)、前沿的學(xué)術(shù)分享。現(xiàn)將現(xiàn)場精彩內(nèi)容擷英集萃，以饗讀者。
NOAC逆轉(zhuǎn)劑嶄露鋒芒，房顫抗凝3.0時(shí)代開啟
來自加拿大漢密爾頓總醫(yī)院的血液學(xué)家 John Eikelboom 教授講述了口服抗凝藥（OAC）的演變。他指出，中國約有1500萬房顫患者因未接受正規(guī)的抗凝治療而遭受心源性卒中侵害。而一個(gè)令人遺憾的現(xiàn)狀是，由于卒中嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量，對(duì)許多患者而言，發(fā)生中等及以上程度的腦卒中即等同于死亡。因此，安全、有效的抗凝措施尤為重要。
1940年，以華法林為代表的維生素 K 拮抗劑（VKA）的發(fā)現(xiàn)正式揭開抗凝治療1.0時(shí)代序幕。華法林的應(yīng)用使卒中發(fā)生率下降2/3，死亡率下降1/4。然而，其所導(dǎo)致的顱內(nèi)出血這一嚴(yán)重并發(fā)癥，迫使人們?cè)谛滦涂鼓幇l(fā)掘的道路上繼續(xù)探索。
非維生素K拮抗劑口服抗凝藥（NOAC）的問世推動(dòng)抗凝治療躍進(jìn)2.0時(shí)代，代表藥物如達(dá)比加群和利伐沙班。與華法林相比，達(dá)比加群進(jìn)一步降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)25%、死亡風(fēng)險(xiǎn)14%、主要出血事件15%，其中顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)降低高達(dá)70%，為醫(yī)患提供一種更為有效、安全的治療選擇。然而，終身服用 OAC 可能導(dǎo)致意外（如發(fā)生骨折、顱內(nèi)出血、需進(jìn)行射頻消融治療、冠狀動(dòng)脈介入（PCI）手術(shù)）發(fā)生時(shí)，腦卒中患者暴露于出血的危險(xiǎn)之中。
3年前，以依達(dá)賽珠單抗為代表的 NOAC 逆轉(zhuǎn)劑問世，為解決上述難題實(shí)現(xiàn)重大突破，宣告抗凝治療3.0時(shí)代來臨。依達(dá)賽珠單抗具備迅速而完全的 NOAC 逆轉(zhuǎn)效果，且半衰期較短：平均起效時(shí)間約2.5小時(shí)，作用于24小時(shí)內(nèi)消失。研究表明，高達(dá)93%的患者在使用依達(dá)賽珠單抗后達(dá)到臨床止血要求。NOAC 逆轉(zhuǎn)劑的問世提升醫(yī)患信心、使房顫所致卒中得到更好的管理、防治工作得到更為徹底的貫徹。
精彩速遞，歐洲頂會(huì)卒中熱點(diǎn)搶鮮看
來自美國杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科的冼穎教授為我們帶來了2019年度ISC & ESOC的熱點(diǎn)內(nèi)容，現(xiàn)將8個(gè)熱點(diǎn)研究的結(jié)果與諸君分享。
高血壓管理“一刀切”不可取，做好危險(xiǎn)因素管控是關(guān)鍵
作為動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素之一，高血壓是伴隨患者終身的慢性進(jìn)展性疾病，危害不容小覷。只有做好血壓管理，才能有效避免心血管事件發(fā)生。來自北京大學(xué)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科的陳源源教授圍繞美國與歐洲高血壓指南更新，暢談我國高血壓管理新方向與具體策略。
2017版美國指南變更高血壓定義，將收縮壓130~139或舒張壓80~89劃為1級(jí)高血壓，而2018版歐洲心臟病學(xué)會(huì)與歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESH/ESC）指南仍沿用140/90 mmHg 的診斷界值。陳教授指出，定義的改變不只是概念上的更新，獲益的落腳點(diǎn)在心血管疾病的防控。我們應(yīng)參照美國指南關(guān)于“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”指導(dǎo)治療策略的原則，對(duì)每一位高血壓患者進(jìn)行篩查并管理可控的心血管危險(xiǎn)因素，但“一刀切”的靶目標(biāo)值并不可取。
高血壓的檢出是提高人群高血壓知曉率、治療率和控制率的第一步，提倡易患人群家庭測(cè)量血壓。而全面評(píng)估血壓是平穩(wěn)持久控制血壓的關(guān)鍵，正確測(cè)量血壓則是以上所有環(huán)節(jié)的根基。此外，面對(duì)全球血壓控制率不足50%的現(xiàn)狀，起始聯(lián)合單片復(fù)方降壓制劑因執(zhí)行度高、依從性好，是值得推薦的劑型選擇。
帕金森，不僅僅是運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)這么簡單
作為一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，PD 發(fā)病率呈現(xiàn)日益攀升的趨勢(shì)，預(yù)計(jì)在未來的20到30年內(nèi)，印度和中國會(huì)成為PD患者最多的兩個(gè)國家。PD 可預(yù)見的疾病負(fù)擔(dān)不容樂觀，來自倫敦國王學(xué)院帕金森基金會(huì)卓越中心的 Kallol Ray Chaudhuri 教授介紹了 PD 非運(yùn)動(dòng)癥狀的臨床證據(jù)更新。
PD 作為一種運(yùn)動(dòng)及非運(yùn)動(dòng)癥狀表現(xiàn)的綜合征，除腦部多巴胺能神經(jīng)元缺失引起的典型的靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、僵硬等運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)外，還可以引起包括嗅覺減退、睡眠障礙、抑郁、便秘和疼痛等在內(nèi)的非運(yùn)動(dòng)癥狀。非運(yùn)動(dòng)癥狀異質(zhì)性較強(qiáng)，甚至在PD運(yùn)動(dòng)癥狀發(fā)生前即可出現(xiàn)。Chaudhuri 教授表示，需將治療策略從僅關(guān)注“多巴胺能”和“異動(dòng)癥”，擴(kuò)展到更多非運(yùn)動(dòng)癥狀，因?yàn)檫@些癥狀可以反映 PD 的多種神經(jīng)退行性進(jìn)展，作為預(yù)測(cè)指標(biāo)具有較高的臨床可行度。在未來，對(duì)非運(yùn)動(dòng)癥狀的評(píng)估可以幫助實(shí)現(xiàn) PD 治療策略的個(gè)體化。
鑒于非運(yùn)動(dòng)癥狀的獨(dú)特性和重要性，“改善非運(yùn)動(dòng)癥狀”已和“控制運(yùn)動(dòng)癥狀”、“預(yù)防運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥”一同，成為公認(rèn)的PD三大治療目標(biāo)。在病程早期，臨床醫(yī)生就應(yīng)將對(duì)非運(yùn)動(dòng)癥狀的管理和對(duì)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的控制納入考量，選擇能夠有效控制非運(yùn)動(dòng)癥狀，并顯著降低或延緩運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥發(fā)生的抗 PD 藥物。只有做到多方面覆蓋，才能切實(shí)改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后，提高生活品質(zhì)。
卒中康復(fù)德國模式，別水之址，可以明向
在卒中康復(fù)領(lǐng)域，德國已形成一套較為完善的模式體系。德國卒中康復(fù)專家、BI中國康復(fù)醫(yī)學(xué)總監(jiān)Paul Schonle 教授圍繞卒中康復(fù)的總框架、卒中神經(jīng)康復(fù)的階段模型、基于循證醫(yī)學(xué)的治療標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)控管理四個(gè)方面，展示卒中康復(fù)德國模式。
卒中康復(fù)具有豐富的意義。不僅體現(xiàn)在政府、社會(huì)法律和保險(xiǎn)公司等社會(huì)層面，也為流行病學(xué)提供大量的數(shù)據(jù)，幫助質(zhì)量管理和衛(wèi)生系統(tǒng)完善。神經(jīng)康復(fù)包括 A、B、C、D、E、F 6個(gè)階段模型，A 階段為患者急性期住院（重癥監(jiān)護(hù)或卒中單元）；B 階段為患者轉(zhuǎn)出 ICU, 但需要進(jìn)行強(qiáng)化康復(fù)治療；C 階段為患者在日常生活中無法完全自由活動(dòng)；D/E 階段為能獨(dú)立活動(dòng)但仍需認(rèn)知與專業(yè)康復(fù)治療（住院/門診病人）；F 階段為僅殘留部分癥狀。
預(yù)防卒中復(fù)發(fā)是康復(fù)的最重要標(biāo)準(zhǔn)。此外，統(tǒng)計(jì)表明康復(fù)訓(xùn)練可以幫助30%的失語者恢復(fù)語言能力，有效實(shí)現(xiàn)從病患身份到正常社會(huì)人的轉(zhuǎn)變。在質(zhì)控管理方面，Schonle 教授指出，康復(fù)中心需接受全國范圍的嚴(yán)格質(zhì)控，質(zhì)控評(píng)分過低的中心會(huì)受到警告，第二年仍無提升則會(huì)直接取消患者收納資格。預(yù)后研究表明，每在醫(yī)療康復(fù)中心投入1歐元將回報(bào)社會(huì)5歐元。
精確的設(shè)計(jì)、可靠的依據(jù)、嚴(yán)格的質(zhì)控和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益有效維持并促進(jìn)體系良好運(yùn)行，德國卒中康復(fù)領(lǐng)域成績斐然不令人意外，值得借鑒。
結(jié)語
作為會(huì)議的主辦方，BI 大中華區(qū)人用藥品業(yè)務(wù)總經(jīng)理馮耐德先生表示：“我們非常榮幸能為卒中、帕金森病、房顫和高血壓患者提供高質(zhì)量的解決方案，減輕患者的痛苦并提高他們的生活質(zhì)量。我們?cè)谶@些疾病領(lǐng)域擁有先進(jìn)的專業(yè)知識(shí)和豐富的經(jīng)驗(yàn)，多年來，我們一直與中國的學(xué)術(shù)界和相關(guān)部門共同努力推動(dòng)提高中國在這些疾病領(lǐng)域的診療水平。未來，我們還將繼續(xù)致力于通過創(chuàng)新的解決方案為中國的醫(yī)生和患者提供好的疾病治療、教育、關(guān)愛和服務(wù)，減輕這些疾病給家庭及社會(huì)造成的負(fù)擔(dān)?！?/p>
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[3] Li Q, Wang C, Tang H, et al. Stroke and Coronary Artery Disease Are Associated with Parkinson's Disease. The Canadian journal of neurological sciences. Le journal canadien des sciences neurologiques. 2018; 5: 559-565.
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