重慶2018年11月5日電 /美通社/ -- 隨著2018年世界慢阻肺日的臨近，慢阻肺疾病領域最新版的權威指南 -- 慢性阻塞性肺病全球倡議 (GOLD) 2019也公布在即。日前，由勃林格殷格翰中國主辦的“GOLD TALKS慢阻肺大家談 -- 中外專家交流會”在天津、重慶召開。本次大會特邀 GOLD 科學委員會主席 Claus Vogelmeier 教授來到中國，與眾多中國呼吸科醫(yī)生分享慢阻肺治療的國際前沿觀點，此外，天津市第一中心醫(yī)院蔣萍教授、北京協和醫(yī)院高金明教授、天津總醫(yī)院朱寶玉教授、重慶新橋醫(yī)院徐劍鋮教授、華西醫(yī)院文富強教授、北京大學第三醫(yī)院沈寧教授、重慶人民醫(yī)院黃勇教授等也出席了本系列會議。數百位呼吸界專家基于慢阻肺治療的各類循證證據，結合中國慢阻肺治療現狀和臨床實踐，共同探討了適合中國慢阻肺患者的優(yōu)化治療方案。
Claus Vogelmeier 教授就 GOLD 2019 更新要點以及慢阻肺個性化治療策略等熱點話題接受了《醫(yī)學界》的專訪，整理如下，以饗讀者。
全球慢性肺疾病呈進一步增長趨勢，患者人群極為龐大，且個體的體征與病史迥異，因此在治療選擇上應該差異化，而正確評估患者病情，是選擇個性化治療策略的前提條件。GOLD 2018 指出，綜合其氣流受限嚴重程度與臨床癥狀/急性加重風險因素進行評估，可將慢阻肺初診患者分為四類。對于這四類患者，指南分別給予了不同的建議。Claus Vogelmeier 教授簡單地概括 GOLD 指南的治療建議為：對于急性加重低風險患者，支氣管擴張劑是唯一首選。而對于急性加重高風險患者，支氣管擴張劑是首選，ICS 次之。
1）癥狀少、低風險患者，首選起始 LAMA 單藥治療
癥狀較輕、無急性加重史、急性加重風險低的初診患者，是臨床上最為常見的類型。支擴劑因其在減輕患者癥狀、改善生活質量、降低未來的急性加重風險等方面的出色表現，成為這類患者的首選藥物。目前臨床常用的兩種類型的支氣管擴張劑 -- 長效抗膽堿能藥 (LAMA) 與長效β受體激動劑 (LABA) 中，Claus Vogelmeier 教授更傾向于將 LAMA 作為治療起始用藥。他認為：“對于大部分初診患者，我更傾向于使用 LAMA 如噻托溴銨（思力華）單藥治療作為起始治療。這一藥物久經考驗，早期應用可顯著改善患者的運動耐量和生活質量，有效性已得到 POET 研究、INVIGORATE 研究一系列循證醫(yī)學證據的支持。”
在本次中國之旅中，Claus Vogelmeier 教授也注意到，在中國噻托溴銨的應用極為普遍，他認為：“對于大多數慢阻肺患者而言，噻托溴銨治療是慢阻肺起始治療的優(yōu)選，其在中國長期用藥經驗已經充分證明了其帶來的臨床益處?！?/p>
2）癥狀復雜、高風險患者，支擴劑仍為首選，ICS 次之
如患者單藥治療控制效果不佳、癥狀復雜，或短期內出現急性加重的患者，GOLD 指南建議其采用雙藥或更多藥物的聯合治療。對于這類患者，Claus Vogelmeier 教授仍優(yōu)先推薦支擴劑以迅速擴張氣道、減輕癥狀，ICS 次之。
LAMA/LABA 與 ICS/LABA 兩種雙聯方案孰優(yōu)孰劣？三聯治療是否效果更優(yōu)？近兩年來，兩項大型臨床研究 FLAME 研究與 IMPACT 研究相繼公布結果，相悖的結論再度引發(fā)學者的深思。
FLAME 研究結果清晰地顯示，LAMA/LABA 聯合治療效果優(yōu)于 ICS/LABA，而比較 IMPACT 研究LAMA/LABA 組與 ICS/LABA 組的數據，卻能得出與之矛盾的結論。為什么會出現這樣的差異？通過對入組人群進行比較分析，研究者發(fā)現，FLAME 研究中，80％以上的患者僅有一次急性加重經歷，相對而言，IMPACT 研究患者人群癥狀更嚴重，急性加重次數更多，風險更高。
對此，Claus Vogelmeier 教授總結道，綜合幾項大型研究數據可知，對于急性加重次數<2次的患者，LAMA/LABA 雙支擴組合聯合治療效果更優(yōu)，對于急性加重次數≥2次或出現重度急性加重（需住院治療）的患者，可考慮使用 LABA/ICS，或者使用 ICS/LABA/LAMA 三聯治療。這一結論與目前 GOLD 指南推薦方案相符：對于重度或極重度慢阻肺患者，應在支擴劑的基礎上加用 ICS 治療。但這一治療方案是否應一成不變？答案是否定的。WISDOM 研究證明，對于接受ICS/LABA/LAMA（噻托溴銨、沙美特羅和 ICS）聯合治療的穩(wěn)定期重度或極重度慢阻肺患者來說，逐步撤除 ICS 的治療方案與繼續(xù)應用 ICS 相比，并不會引起中或重度急性加重發(fā)作風險。
LAMA/LABA/ICS 三聯治療是當前慢阻肺領域的熱點話題。對于三聯治療在科學研究中表現出的優(yōu)越性，Claus Vogelmeier 教授仍持謹慎觀望態(tài)度。在會上的演講中，他引用了 NEJM 雜志主編為IMPACT 研究撰寫的評論：“研究所選患者中大多已經接受了 ICS 治療，也有一些受試者具有哮喘病史，他們并不是研究這個問題的自然人群，所以存在人為地夸大了三聯治療優(yōu)于雙支擴劑的可能。因此，我們認為 IMPACT 研究未能提供有力證據來支持在臨床實踐中升級至單一吸入裝置三聯療法的潛力。”
對于慢阻肺這一氣道性疾病，吸入藥物是最常用給藥方式，通過沉積在氣道和肺泡發(fā)揮作用，不僅能避免口服藥物的全身不良反應，還可增加用藥依從性。因此，吸入裝置旨在克服肺內藥物沉積有限、依賴于患者充分協調以進行有效吸入等問題，力求提供準確一致的劑量，更簡單易用。軟霧吸入裝置能倍樂®正是符合以上要求的新一代吸入裝置，主動噴霧，易于患者吸入，確保高效肺部沉積，受到慢阻肺和哮喘患者的廣泛接受，依從性大有提升。
3）GOLD2019兩大更新要點搶先看
慢阻肺領域的年度大事件、備受矚目的 GOLD 2019 將于下月公布，Claus Vogelmeier 教授透露，本次指南更新有兩大要點：
其一，明確初診與隨訪的不同評估體系。
GOLD 2019 仍沿用了前版指南定義的慢阻肺評估工具，但對于隨訪患者，新版指南推薦醫(yī)生僅根據治療效果增減藥物，即醫(yī)生應在藥物治療后，根據患者癥狀改變與急性加重的發(fā)生情況做出相應調整。
其二，血嗜酸細胞作為吸入性糖皮質激素 (ICS) 療效的標志物正式寫入指南。
ICS 適用于哪些慢阻肺患者人群？應在什么時候啟用 ICS 治療，又在什么時候撤除？這些問題一直存在爭議。Claus Vogelmeier 教授透露，本次指南的更新或能為臨床醫(yī)生提供一個明確的“航標”：“長期使用 ICS 可能產生的副作用是醫(yī)生必須格外關切的問題。舉例說明，如果慢阻肺患者接受 ICS 出現合并肺炎或其他感染，則應該及時撤除 ICS。近年來，以 WISDOM 研究為代表的一系列研究表明，外周血嗜酸性粒細胞越高，ICS 治療獲益越大。反之，ICS 治療獲益越小。外周血嗜酸性粒細胞將作為衡量ICS療效的標志物寫入新版指南。”
總結：
2018年世界慢阻肺日的主題為“什么時候都不早，什么時候都不晚”，即無論患者的病情早晚，都應立即使用適合自己的治療策略。綜上所述，對于急性加重低風險患者，起始應用噻托溴銨治療可顯著改善其運動耐量與生活質量；對于急性加重高風險患者，噻托溴銨作為聯合用藥的基石之一亦為治療優(yōu)選。防治慢阻肺，任重而道遠，作為一線藥物，噻托溴銨將在未來為改善患者生活做出更多貢獻。
最后，Claus Vogelmeier 教授表示，本次中國行非常有意義，可以近距離觀察、接觸中國患者，與中國研究者交流學術觀點，使他獲益良多。他坦言，目前 GOLD 指南引用的研究證據仍多來自歐美，中國的慢阻肺患者眾多，且近年來相關研究也取得了十分出色的成果，GOLD 指南將更重視中國等亞洲國家的實驗數據，為全球醫(yī)患提供更全面、優(yōu)質的治療建議。
